患者さんの命を守るために誤薬防止対策をしよう。

医療現場におけるヒヤリ・ハットである「インシデント」や、医療事故に相当する「アクシデント」でも発生頻度が高いのが誤薬です。

場合によっては患者さんの命に係わる重大事故になりかねない「誤薬」は、あってはならない事態です。

今回は看護師さんにとって、避けなければならない「誤薬」についてリサーチしました。

誤薬防止策や、万が一起こってしまった際の対処法などを詳しく紹介します。

誤薬をしてしまうと・・・

日本医療評価機能機構調べの「全医療機関発生件数情報報告」でのヒヤリ・ハット事例で最も多かったのが「薬剤」、つまり誤薬です。

出典:公益社団法人大阪府看護協会 医療安全対策委員会「医療従事者が知っておきたい基礎知識

インシデントでの発生頻度がもっとも高い誤薬は、患者さんの命を奪ってしまう危険をも孕んでいます。

青森県の市民病院で2017年7月に誤薬による死亡事故が起こっています。

低血圧症状の出ていた80代の女性入院患者に降圧剤を誤投薬したことが死亡の大きな要因となったようです。

看護師が隣室の入院患者のものと取り違えたのが原因でした。

2015年には、東京の大学病院で多臓器障害の就学前男児が薬の誤投与後に容体が悪化し、翌日死亡する医療事故がありました。

この事案も、別の患者の薬と取り違えたことが原因でした。

それ以外にも、大事には至らなかったインシデントやアクシデントはたくさん起こっていると思われます。

看護師国家試験にも出題!
誤薬防止策の6Rとは

医療に携わる者としては、絶対避けたい「誤薬」を防止するにはどういった対策が有効なのかを紹介します。

誤薬の原因は指示や処方の間違い、与薬時の患者や薬の取り違え、投与経路の間違いとほとんどがヒューマンエラーです。

与薬に関わる医療従事者や介護従事者が気を付ける、注意することが最善の予防策です。

看護師国家試験にも出題されることが多いのも、それだけ重要だからです。

2016年には次のような問題がありました。

Q. 入院患者の与薬時に誤認を防止するために確認するのは患者の名前とどれか。
1.診察券
2.お薬手帳
3.健康保険証
4.ネームバンド

もちろん正解は4.ネームバンドです。

ダブルチェックや声出し確認、指差し確認といったことが必要です。

その際にしっかり確認したいのが与薬の原則「6R」です。

正しい薬物Right Drug

薬剤には似たような名前も多く、また濃度や容量も種類があり間違えやすいものです。

指示されたものなのかしっかり確認しましょう。

正しい用量Right Dose

指示された薬剤の単位を確認しましょう。

正しく使えば治療に有効なものでも、用量を間違うと劇薬になる可能性があります。

正しい用法Right Route

同じ薬剤でも、内服・静脈注射・末梢静脈点滴などその与薬方法によって効果が違ってきます。

指示された与薬方法をきちんと確認しましょう。

正しい時間Right Time

与薬が指示された日時に行われるかどうかも大事なことです。

タイミングが違うことで、本来の薬効が期待できないばかりか、患者さんの体に悪影響が出てしまう可能性もあります。

正しい患者Right Patient

薬剤の確認と同じくらい大切なのが、患者さんの確認です。

よく似た名前の患者さんを取り違えたり、自分で名乗れない患者さんを思い込みで取り違えたりしないようにしっかり確認することが大事です。

正しい目的Right Purpose

その薬剤が、どういった目的で与薬されるのかを指示書などで確認しておきましょう。

その患者さんにその薬剤が適切なのか、といったことも把握しておくことで誤薬が防止できます。

6Rの覚え方

学生さんや新人ナースの皆さんは、6Rを覚えるのにフィンガーチェックリストが便利です。


出典:山形県立新庄病院ホームページ

もしも発生してしまったときの対処法・手順

起こってほしくない「誤薬」ですが、起こってしまったら迅速に適切に対処しなければなりません。

絶対にしてはいけないのが、誤薬の事実を握りつぶしてしまうことです。

たとえ患者さんへの影響が軽微であったとしても、医師に報告しましょう。

東京都病院経営本部の事故防止マニュアルに、分かりやすい与薬過誤時の対応があったので紹介します。


出典:東京都病院経営本部 処方・調剤・与薬における事故防止マニュアル

誤薬と言うヒューマンエラー、最も起こりやすいのが与薬のアンカーである看護師さんです。

誤薬を防止する最後の防波堤である看護師さんの責任は重大ですが、ダブルチェックや声出し・指さし確認など予防策をしっかり行うことで、誤薬は未然に防ぐことができます。