これで完璧!情報収集からアセスメントをするまでの流れと解説

 

患者さんの看護の計画を立て、実際に看護を行う上でその指針となるのが看護アセスメントです。

このアセスメントが苦手だという看護師さんも多いのではないでしょうか?

看護アセスメントの定義などの基本情報から、具体的なアセスメントの流れなどを紹介します。

 

アセスメントとは

そもそもアセスメントとは何なのでしょうか?

アセスメントという言葉は査定や評価といった意味合いで使われ、環境アセスメントや製品アセスメントといった言葉が良く聞かれます。

看護においてアセスメントと言えば、看護記録の基本となるs・o・a・pのaがアセスメント(assessment)にあたります。

つまり、収集した患者さんのs(subject)主観データとo(object)客観データに基づいて問題点などを分析・評価することです。

この評価・分析を用いて患者さんの看護方針を決定したり計画を立てたりするのがp(plan)です。

このアセスメントがしっかりできていないと、間違った看護や計画が実行されてしまうのでとても重要な過程です。

 

アセスメントを行う流れ

続いては、看護におけるアセスメントの具体的な流れを紹介します。

いろいろな考え方がありますが、看護過程は5つの段階があり、

  1. 看護アセスメント
  2. 看護診断
  3. 看護計画
  4. 看護実施
  5. 看護評価

から成り立っています。

まずは、対象である患者さんの主観データ、つまり患者さんや家族などが発した言葉から得られる情報を収集します。

次に客観的データ、バイタルサインや採血検査などの結果や打診や触診、看護師が観察した患者さんの様子などの情報を収集します。

収集したデータをもとに、患者さんの問題点がどこにあり、患者さんにどういったことが起こっているかを分析・評価します。

ここまでが、看護アセスメントの過程になります。

そのあとの看護診断→看護計画の指針となる重要な過程なので主観・客観情報を正確に把握することが求められます。

 

アセスメントの理論に基づく情報収集の観点

看護過程を実践していく上で、アセスメントの基となる情報収集は重要な要素となります。

その情報収集に「マズロー」「ヘンダーソン」「ゴードン」の看護理論が役に立つと言われています。

 

マズローの基本的欲求の階層図

看護学のテキストなどで紹介されるピラミッド型のマズローの基本的欲求の階層図は、患者さんの欲求を理解するベースになります。

出典:聖路加看護大学紀要・マズローの基本的欲求の階層図への原典からの新解釈

 

ヘンダーソン・看護を構成する14の基本的欲求

ヘンダーソンが看護理論で挙げた14の基本的欲求

  1. 正常に呼吸する
  2. 適切に飲食する
  3. あらゆる排泄経路から排泄する
  4. 身体の位置を動かし、またよい姿勢を保持する
  5. .睡眠と休息をとる
  6. 適切な衣類を選び、着脱する
  7. 衣類の調節と環境の調整により、体温を生理的範囲内に維持する
  8. 身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護する
  9. 環境のさまざまな危険因子を避け、また他人を傷害しないようにする
  10. 自分の感情、欲求、恐怖あるいは“気分”を表現して他者とのコミュニケーションをもつ
  11. 自分の信仰に従って礼拝する
  12. 達成感をもたらすような仕事をする
  13. 遊び、あるいはさまざまな種類のレクリエーションに参加する
  14. “正常”な発達および健康を導くような学習をし、発見をし、あるいは好奇心を満足させる

 

ゴードンの11の健康機能パターン

領域とも呼ばれる11のパターンは患者さんを理解するための視点になります。

  1. 健康知覚―健康管理  ←今回はここの部分を後程実際に行っていきます
  2. 栄養―代謝
  3. 排泄
  4. 活動―運動
  5. 睡眠―休息
  6. 認知―知覚
  7. 自己知覚―自己概念
  8. 役割―関係
  9. 性―生殖
  10. コーピング―ストレス耐性
  11. 価値―信念

以上の3つの理論を踏まえた上で、患者さんの状態や欲求といったデータを正しく把握してアセスメントに活かしましょう。

 

アセスメントの流れ

では、アセスメント方法の一例を紹介します。

情報:まずは患者の情報を見ていきましょう。

80歳、女性。2/1に右乳房痛、発赤等があり受診。穿刺細胞診の結果、乳がんと診断。右腋窩リンパ節転移あり。2/5入院と外来で腫瘍縮小目的の化学療法を行った。化学療法の副作用である倦怠感、脱毛、手足のしびれ等がみられたが治療を継続し、CTで腫瘍縮小が確認され、5/13に手術目的で入院。5/14に右乳腺扇状切除と腋窩リンパ節郭清術を行った。術後1日目から積極的にリハビリに取り組んでいる。本人は「家に早く帰りたい」と言っており、痛みが生じてもリハビリを行っている。右腕が使えない状態から立位では不安定な様子である。また、入院前は右手で杖を持って歩行していたが今は左手で点滴架台を支えにして歩いている。

看護理論に沿ったアセスメント:次に、情報を先ほど挙げた看護理論に沿って患者の全体を客観的にアセスメントしていきます。ここでは一例として、ゴードンの健康知覚―健康管理のアセスメントをしていきます。

体に異常を感じ、迅速な受診行動がとれている。健康管理に問題はない。リハビリにも積極的に取り組んでおり、リハビリの必要性や治療に対して理解している。しかし帰宅への願望があり、リハビリに積極的になりすぎる場面がみられる。また、術後の循環障害により浮腫が生じると皮膚を損傷しやすくなり、感染の原因にもなりかねないので、術後の健康管理が正しく行えるようにする。

看護問題:すべての情報をアセスメントした後、看護問題を挙げます。看護問題はひと患者につき1つとは限らず、複数の問題が上がることもあります。山形大学医学部看護学科のアセスメントシートを用いて行ってみましょう。ここでは患者の情報をすべて書くのではなく、挙げる看護問題に対する情報を書いてアセスメントしていきます。

♯看護問題
S:
早く家に帰りたい。  

O:
80歳、女性。2/1に右乳房痛、発赤等があり受診。穿刺細胞診の結果、乳がんと診断。右腋窩リンパ節転移あり。2/5入院と外来で腫瘍縮小目的の化学療法を行った。化学療法の副作用である倦怠感、脱毛、手足のしびれ等がみられたが治療を継続し、CTで腫瘍縮小が確認され、5/13に手術目的で入院。5/14に右乳腺扇状切除と腋窩リンパ節郭清術を行った。右腕が使えない状態から立位では不安定な様子である。また、入院前は右手で杖を持って歩行していたが今は左手で点滴架台を支えにして歩いている。

A:1.推測される問題の種類と程度
転倒することにより、外傷を負う危険性がある。  

2.問題に対処しなかった場合の成り行きと援助の必要性
この状態が続くと歩行中に点滴架台が倒れたり滑ると転倒する可能性がある。高齢者にとって転倒は寝たきりのリスクがあるので、左手で杖を使ってもらい点滴架台は患者の代わりに押すなどの援助が必要である。  
  3.問題の原因・誘因/徴候・症状
右乳房切除・リンパ節郭清により利き手の右手が使えない。高齢者であるため、老化により筋力が低下し、立位が不安定。  
 
 4.診断の妥当化
転倒を予防し、療養環境を整えることで患者の希望に沿うことができる。よって、看護診断は転倒転落リスク状態とし、転倒転落リスクを防いでいく。
         
問題の明確化(看護診断): 転倒転落リスク状態  

このようにして情報からアセスメントしたら看護を実践します。そしてそれを評価し、またアセスメント、看護診断の再検討、計画再立案、再実施というように繰り返していきます。これによってより良い看護が行われるようになっています。

図の引用:http://www.aikoandsibajyun.info/entry/2016/12/19/233521

 

看護アセスメントシート例

先ほどのシートは、山形大学医学部看護学科の2年基礎看護実習で使われるアセスメントシートです。

まずは、s(主観的データ)とo(客観的データ)を収集し、そこから問題点を導き出し看護診断という問題の明確化に至る流れが良く分かるシートです。

書式のダウンロードはこちらの実習記録様式4から →http://n-yu.jp/lesson/download

 

 

看護方針・計画の基となる重要な看護アセスメント。

情報の整理と状況の把握、そしてデータの評価・査定を適切に行うことがアセスメントの基本です。

判断が難しい時には、看護学のテキストや関連する文献や書籍を参考にするのもひとつの手段です。

看護問題の是非をアセスメントするものなので、たくさん情報がある時点でのアセスメントがあっても良いかと思います。