看護師を目指す人は必見!看護記録soapの書き方

病棟看護師さんのお仕事は、患者さんのお世話や医療行為だけではありません。

カルテや看護記録、経過記録といった書類を作成することも大事な仕事です。

それ以外にも、看護実習記録も、このsoapを用いた記述が求められます。

そんな看護・医療に関わる書類の書き方にsoapがあります。

今回はこのsoapについてリサーチしました。

そもそもsoapって何?

soapとは、多くの医療施設で採用されている医療記録の記述方式です。

・s…subject        主観的データ

o…object        客観的データ

a…assessment    評価

p…plan          計画

soapは、問題志向型医療(POS)の一環で、データを分かりやすく整理し患者さんの問題点・治療方針を明確にするための分析手法です。

患者さんの問題が何なのか?を浮き彫りにし、その問題を医師・看護師などの医療スタッフが共有することで、よりよい治療を行う上で重要なデータが得られます。

 

soapってどうやって書くの?

それではsoapの具体的な書き方を紹介します。

s:主観的データは、患者さんが発した言葉から得られた情報です

例)下腹部が痛い、息苦しい、歩きにくい、体がだるい、食欲がない、手に力が入らない、気持ち悪いetc.

o:客観的データは、検査結果や看護師が患者さんを観察したことです。

例)バイタルサイン(血圧・脈拍・体温など)、採血結果(ALP・γ―GTなど)、顔色が悪い、右足を引きずって歩く、手の震えetc.

a:評価は、患者さんの訴えたことや検査結果など、看護師が見たり聞いたりしたことからどういう状態か、何が問題なのか評価することです。

例)痛がってはいないが術後2日目なので痛みは少しありそう、頻繁に咳をするのは排痰が充分にできていないようだ、高熱による倦怠感が強く脱水症状が心配etc.

p:計画は、収集したデータと評価から考えられる今後の対応、治療方針の事です。

例)術後の創部の疼痛は鎮痛剤を投与し経過を観察、腫れが引かないので抗生剤投与が必要、手術適応となったため明日緊急手術etc.

soapを書くときにおちいりやすい間違いはこれ!

soap記入の際によくある間違いや難しいと思われるポイントを紹介します。

問題点が曖昧・不明

s:熱っぽい、だるい
o:倦怠感、微熱37.0℃
a:抗生剤は必要か?
p:続行

分かりにくいsoapによくあるのが、p計画に「続行」や「開始」、「観察」としか記入していない場合です。

これではどのプランを続行するのか、なにを観察するのか分かりません。

soの情報からa分析・評価した問題点を明確にしましょう。

問題が複数混在

s:体がだるい、うずく
o:倦怠感、疼痛
a:術後の痛み
p:鎮痛剤投与

患者さんの訴えから、倦怠感と疼痛を記入し、結局鎮痛剤の処方が必要と結論付ければ、倦怠感が置き去りになってしまいます。

1つのsoapには問題点は1つが基本です。

情報過多

s:歩きにくい、食欲がない、眠れない、痛みはない
o:バイタル異常なし、右目充血、右前腕部に腫れあり

oにたくさんの情報を詰め込みすぎて、問題点を1つに絞れずにaが書けないという人も多いのではないでしょうか?

もちろん情報は大いに越したことはありませんが、一貫した情報でなければ評価することも計画することも難しくなってしまいます。

 

必見!正しいsoapを書くためのポイント

s主観的データとo客観的データは書けるけれど、a評価とp計画が難しいという場合が多いようです。

そういった人は、まず現状起こっていることを把握し、その原因を考え、そのままだと今後どうなるかの予測をするといった書き方を念頭に置くと分かりやすいかもしれません。

前項でも触れましたが、1つのsoapには問題点は1つだけ記入しましょう。

いくつも盛り込むと評価・計画ができなくなってしまいます。

また、基本的なことですが、主観的データと客観的データがごちゃ混ぜになってしまうsoapが良く見受けられます。

sには患者さんの言葉だけを記入し、看護師の主観が入った記述にならないように注意しましょう。

また、誰が見ても理解しやすいように、分かりやすい表現や言葉を使うように心がけましょう。

あまりに簡略化してしまうと、書いた本人にしか分からない記録になってしまいます。

 

soap形式をしっかり把握して、患者さんの看護・ケアに活かせる効果的な看護記録が作成できるように頑張りましょう!

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